Oefentherapie Mensendieck Wilnis

Hieronder staat een lijst met veel voorkomende problemen met slapen.

Hoeveel nachten of dagen per week heeft u gedurende de afgelopen maand de volgende symptomen ervaren? Als u één of meerdere symptomen hebt ervaren, geef dan aan hoe lang deze symptomen hebben geduurd in weken, maanden of jaren.

Naam *

E-mailadres *

Geboorte datum *

Moeite met inslapen *

0-Nooit

1-Weet niet

2-Zelden (<1 keer per week)

3-Soms (1-2 keer per week)

4-Vaak (3-4 keer per week)

5-Altijd (5-7 dagen per week)

Hoe lang duren deze problemen? *

weken

maanden

jaren

Moeite met in slaap blijven *

0-Nooit

1-Weet niet

2-Zelden (<1 keer per week)

3-Soms (1-2 keer per week)

4-Vaak (3-4 keer per week)

5-Altijd (5-7 dagen per week)

Hoe lang duren deze problemen? *

weken

maanden

jaren

Frequent wakker worden *

0-Nooit

1-Weet niet

2-Zelden (<1 keer per week)

3-Soms (1-2 keer per week)

4-Vaak (3-4 keer per week)

5-Altijd (5-7 dagen per week)

Hoe lang duren deze problemen? *

weken

maanden

jaren

Gevoel dat de slaap niet voldoende is *

0-Nooit

1-Weet niet

2-Zelden (<1 keer per week)

3-Soms (1-2 keer per week)

4-Vaak (3-4 keer per week)

5-Altijd (5-7 dagen per week)

Hoe lang duren deze problemen? *

weken

maanden

jaren

Gevoel dat de slaap niet verfrissend werkt *

0-Nooit

1-Weet niet

2-Zelden (<1 keer per week)

3-Soms (1-2 keer per week)

4-Vaak (3-4 keer per week)

5-Altijd (5-7 dagen per week)

Hoe lang duren deze problemen? *

weken

maanden

jaren

Hoe erg zit u met uw slaapproblemen? *

Helemaal niet

Een beetje

Matig

Veel

Extreem veel

Hebben uw slaapproblemen invloed gehad op uw werk? *

Helemaal niet

Een beetje

Matig

Veel

Extreem veel

Hebben de slaapproblemen invloed gehad op uw sociale leven? *

Helemaal niet

Een beetje

Matig

Veel

Extreem veel

Hebben de slaapproblemen invloed gehad op andere belangrijke factoren in uw dagelijks leven? *

Helemaal niet

Een beetje

Matig

Veel

Extreem veel

Hebben de slaapproblemen een gevoel van irritatie veroorzaakt? *

Helemaal niet

Een beetje

Matig

Veel

Extreem veel

Hebben de slaapproblemen problemen met de concentratie veroorzaakt? *

Helemaal niet

Een beetje

Matig

Veel

Extreem veel

Hebben de slaapproblemen vermoeidheid veroorzaakt? *

Helemaal niet

Een beetje

Matig

Veel

Extreem veel

Hoe slaperig voelt u zich gedurende de dag? *

Helemaal niet

Een beetje

Matig

Veel

Extreem veel

reCAPTCHA