Oefentherapie Mensendieck Wilnis

Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS)

Onderstaande vragenlijst gaat over de manier  waarop uw rugklachten uw dagelijks leven beïnvloeden. Mensen met rugklachten kunnen moeite hebben met het uitvoeren van sommige dagelijkse activiteiten. Wij willen graag weten of u moeite heeft met het uitvoeren van onderstaande activiteiten vanwege uw rugklachten. Voor elke activiteit is er een schaal van 0 tot 5. Wilt u bij iedere activiteit één antwoord kiezen (geen activiteit overslaan), en het daarbij behorende cijfer omcirkelen.

Heeft u vandaag moeite om de volgende activiteiten uit te voeren vanwege uw rugklachten:

Naam *

E-mailadres *

Geboorte datum *

1: Opstaan uit bed *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

2: De hele nacht slapen *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

3: Omdraaien in bed *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

4: Auto rijden *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

5: 20 tot 30 minuten (achter elkaar) staan *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

6: Enkele uren in een stoel zitten *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

7: Een trap oplopen *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

8: Een klein eindje lopen ( 300-400 m) *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

9: Enkele kilometers lopen *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

10: Naar een hoge plank reiken *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

11: Een bal werpen *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

12: Een eindje hardlopen ( 100m) *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

13: Iets uit de koelkast pakken *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

14: Het bed opmaken *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

15: Sokken ( of panty) aantrekken *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

16: Voorover buigen om bijv. badkuip of W.C. schoon te maken *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

17: Een stoel verplaatsen *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

18: Een zware deur opentrekken of openduwen *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

19: Dragen van 2 tassen met boodschappen *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat

20: Een zware koffer optillen en dragen *

1. Totaal geen moeite

2. Nauwelijks moeite

3. Enige moeite

4. Veel moeite

5. Zeer veel moeite

6. Niet in staat