Oefentherapie Mensendieck Wilnis

De volgende vragen hebben betrekking tot je slaapgewoonten gedurende de afgelopen maand.
De antwoorden moeten een goede afspiegeling zijn van de dagen en nachten in de afgelopen maand.

Beantwoordt alle vragen.

Naam *

E-mailadres *

Geboorte datum *

Gedurende de afgelopen maand:

Wanneer ben je gewoonlijk naar bed gegaan?

Hoe lang (in minuten) duurt het voor je in slaap valt?

Wanneer ben je gewoonlijk opgestaan uit bed?

Hoeveel uur slaap je per nacht (kan afwijken van de tijd die je totaal in bed doorbrengt)?

Gedurende de afgelopen maand: hoe vaak heb je problemen gehad met slapen doordat je…

Niet kon slapen binnen 30 minuten *

Niet gedurende de laatste maand

Minder dan 1 keer per week

1 of 2 keer per week

3 of meer keer per week

Wakker werd midden in de nacht of vroeg in de ochtend *

Niet gedurende de laatste maand

Minder dan 1 keer per week

1 of 2 keer per week

3 of meer keer per week

Uit bed moest om naar het toilet te gaan *

Niet gedurende de laatste maand

Minder dan 1 keer per week

1 of 2 keer per week

3 of meer keer per week

Je niet comfortabel kon ademen *

Niet gedurende de laatste maand

Minder dan 1 keer per week

1 of 2 keer per week

3 of meer keer per week

Moest hoesten of last had van luid snurken *

Niet gedurende de laatste maand

Minder dan 1 keer per week

1 of 2 keer per week

3 of meer keer per week

Het te koud had *

Niet gedurende de laatste maand

Minder dan 1 keer per week

1 of 2 keer per week

3 of meer keer per week

Het te warm had *

Niet gedurende de laatste maand

Minder dan 1 keer per week

1 of 2 keer per week

3 of meer keer per week

Nare dromen had *

Niet gedurende de laatste maand

Minder dan 1 keer per week

1 of 2 keer per week

3 of meer keer per week

Pijn voelde *

Niet gedurende de laatste maand

Minder dan 1 keer per week

1 of 2 keer per week

3 of meer keer per week

Andere redenen namelijk:

Geef hoe vaak dit je beperkt heeft met slapen: *

Niet gedurende de laatste maand

Minder dan 1 keer per week

1 of 2 keer per week

3 of meer keer per week

Hoe vaak heb je slaapmedicatie genomen om te slapen? *

Niet gedurende de laatste maand

Minder dan 1 keer per week

1 of 2 keer per week

3 of meer keer per week

Hoe vaak heb je problemen gehad om wakker te blijven tijdens auto rijden, het eten van een maaltijd of bij sociale activiteiten? *

Niet gedurende de laatste maand

Minder dan 1 keer per week

1 of 2 keer per week

3 of meer keer per week

Hoe moeilijk was het om enthousiast te blijven over dingen die je gedaan moest krijgen? *

Niet gedurende de laatste maand

Minder dan 1 keer per week

1 of 2 keer per week

3 of meer keer per week

Gedurende de afgelopen maand:

Hoe zou je de kwaliteit van je slaap beoordelen? *

Erg goed

Een beetje goed

Een beetje slecht

Slecht