Prafab- Scorelijst voor de Bepaling van de ernst van het urineverlies

Naam *

E-mailadres *

Geboorte datum *

1: ‘Protection’ (BESCHERMING) *

Voor mijn urineverlies gebruik ik nooit verband.

Af en toe gebruik ik verband of moet ik mijn ondergoed verschonen.

Als regel draag ik verband of verschoon ik mijn ondergoed meerdere malen per dag.

Ik moet altijd verband gebruiken voor mijn incontinentie.

2: ‘Amount’(HOEVEELHEID) *

Het urineverlies dat ik heb, is slechts een druppeltje.

Ik verlies ook weleens een scheutje urine.

Het verlies is zo veel dat het mijn verband en/of kleren flink nat maakt.

Ik verlies zo veel dat het mijn verband doorweekt en/of er doorheen lekt.

3: ‘Frequency’(FREQUENTIE) Onvrijwillig urineverlies treedt bij mij op: *

Eens per week of minder.

Meer dan eens maar minder dan drie keer per week.

Meer dan drie keer per week, maar niet iedere dag.

Elke dag

4: ‘Adjustment’(AANPASSING) Door mijn urineverlies: *

Laat ik mij niet hinderen in mijn dagelijkse leven.

Ben ik gestopt met sommige activiteiten, zoals sport en andere zware lichamelijke activiteiten.

Ben ik gestopt met de meeste lichamelijke activiteiten die onvrijwillig urineverlies veroorzaken.

Kom ik bijna de deur niet meer uit.

5: ‘Body image’(LICHAAMSBEELD) *

Mijn urineverlies kan me eigenlijk niets schelen.

Ik vind het vervelend en lastig, maar ik zit er niet echt mee.

Ik vind mijn urineverlies vies.

Ik walg van mezelf door mijn urineverlies.

Oefentherapie Mensendieck Wilnis